ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

INTRODUCCIÓN:
Aunque el desarrollo de la Endoscopia Digestiva Alta, no ha tenido en el niño la amplia y cotidiana utilización que en el adulto, los avances tecnológicos asociados principalmente a la fibra óptica, han hecho de esta, un proceder cada día más utilizado en el paciente pediátrico con fines tanto diagnóstico como terapéutico. En lo relacionado al uso de la Endoscopía Digestiva Alta en el paciente pediátrico critico, tiene en realidad dos indicaciones fundamentales, por una parte la presencia de cuerpos extraños esofago-gástricos y por otra la presencia de hemorragia digestiva alta a la cual esencialmente dedicaremos el contenido de este capítulo, haciendo hincapié en lo relacionado al papel protagonista que juega la atención especializada de enfermería; tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz y seguimiento del proceso hemorrágico ya establecido. Si bien la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el niño, no suele tener consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que más alarma producen en el paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende.
Es importante tener en cuenta que los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el niño pequeño, son menos eficaces que las del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva, ahí la importancia, a veces vital de la adecuada evaluación del niño con ésta patología.
Por otra parte, con el desarrollo progresivo de las unidades de pacientes críticos, se ha logrado que podamos rescatar pacientes que antes no sobrevivían a la gravedad del proceso patológico, pero a la vez las expone a múltiples complicaciones, entre ellos la HEMORRAGÍA DIGESTIVA ALTA, por lo que constituye una entidad con tendencias a incrementarse en nuestro universo de trabajo.
En esta exposición trataremos de abordar las características, los principales aspectos preventivos, diagnósticos, el tratamiento, así como la importancia de la atención de enfermería con personal de alta calificación y entrenamiento.
DEFINICIÓNES:
Hemorragia Digestiva Alta:
Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo duodeno- yeyunal (ángulo de Treitz)
Aunque el sangrado digestivo alto puede presentarse de varias formas clínicas, incluso en ocasiones no visibles, nos vamos a referir a la forma de sangrado agudo que es el objetivo al cual dedicaremos este capitulo.
Hematemesis:
Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, proveniente del aparato digestivo y que puede variar desde el rojo rutilante hasta color negro o negruzco.
Melena:
Expulsión por el recto, con las haces fecales, de sangre negra, alquitranada y muy mal oliente.
En ocasiones de un transito muy acelerado, esta sangre puede expulsarse por el recto, de color rojo.
OBJETIVOS:
Teniendo en cuenta, que la Hemorragia Digestiva Alta, incluso en el niño, continúa siendo un problema grave de nuestras unidades y con frecuencia se manifiesta como una complicación más de un paciente previamente crítico, con resultados en ocasiones muy desalentadores, dirigimos nuestros objetivos en dos vertientes principales.
1. Tratar de unificar criterios en cuanto a prevención, diagnóstico y terapéutica de esta entidad, de forma que nuestros pacientes cada día, reciban mejor atención, alcanzando resultados más alentadores en lo referido a los índices de morbimortalidad.
2. Destacar la importancia que tiene una atención de enfermería por personal calificado y debidamente entrenado en la atención de estos pacientes tan gravemente enfermos.
CAUSAS DEL SANGRADO Y FENÓMENOS FISIOPATOLOGICOS ASOCIADOS.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos, podremos enfrentar al paciente con Hemorragia Digestiva en dos circunstancias:
1. Cuando la causa del internamiento es el sangramiento y entonces este responderá a patologías bien definidas.
2. Cuando el sangramiento Digestivo aparece como una complicación más del paciente en estado crítico, respondiendo entonces a otras causas, algunas no bien definidas.
En el 1er caso las causas pueden sospecharse de acuerdo a la edad:

RECIÉN NACIDO
LACTANTE Y NIÑO MAYOR
Gastritis amniótica
Deglución de sangre materna en su paso a través del canal pelviano
Úlcera aguda gastroduodenal
Enfermedades hematológicas
Enfermedades hemorrágicas del recién nacido
Coagulopatía de consumo
Hernia Diafragmática
Esofagitis péptica
Várices esofágicas sangrantes
Úlceras gastroduodenales
Síndrome de Mallory-Weiss
Gastritis hemorrágicas
Enfermedades sistémicas (sepsis, enferrme-dades hematológicas)
Duplicaciones del Esófago y Estómago
Tabla 1: Causas del sangramiento según grupos de edades
En el segundo caso cuando el sangrado aparece en un paciente en estado crítico, ello es debido a lesiones de la mucosa Esofagogastroduodenal, por fenómenos fisiopatológicos no bien establecidos aún, pero donde el denominador común final está dado por:
a. Incremento en factores agresivos ( secreción clorhidropéptica)
b. Pérdida de los mecanismos protectores ( capa mucosa)
c. Trastornos en los mecanismos de retrodifusión.
Todos estos están precedidos por Isquemia de la mucosa del Tractus Digestivo Superior.
Entre las causas más importantes pueden destacarse:
Gastropatía hemorrágica aguda.
Lesiones ulcerosas por Estrés.
Complicación de várices esofagogástricas ya existentes.
Desgarro de la mucosa esofagogástrica asociada al vómito. ( Síndrome de Mallory Weiss)
DIAGNÓSTICO:
Si queremos diagnosticar precozmente y con certeza una posible Hemorragia Digestiva Alta hay que tener presente dos aspectos fundamentales:
1. Que en ocasiones son sus repercusiones hemodinámica como taquicardia, hipotensión, palidez, sudoraciones, etc., las que nos pone en alerta de su presencia y no debemos esperar a que aparezcan signos como la hematemesis o la melena para poner en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos.
2. Que aunque la presencia de deposición negra no siempre es debido a sangramiento, pues ciertos medicamentos como aquellos que contiene hierro o bismuto pueden simularla al igual que algunos alimentos como la espinaca, ante la duda y principalmente si existe algún otro elemento de sospecha: es preferible el resultado de estudios negativos precoces, que confirmación positiva demasiado tarde.
Cuando se presenta la duda sobre la presencia del sangramiento, es útil colocar una sonda nasogástrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago, evacuar la sangre y coágulos existentes, además de preparación para el examen endoscópico.
Otro aspecto importante es tratar de establecer la cuantía del sangrado para lo cual sugerimos no confiarse en la simple apariencia del contenido que puede ser mal interpretado, a veces exagerado tanto por los padres como por el personal sanitario.
Un método práctico para determinar la cuantía y con ello la gravedad de la hemorragia, es la que tiene en cuenta su repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.
Leve:
No hay compromiso hemodinámico.
Moderada:
Hay signos transitorios de hipovolemia que se recuperan rápidamente con la reposición de volumen.
Masiva:
Cuando cursa con shock hipovolémico requiriendo de grandes volúmenes para estabilizar la presión arterial.
Tabla 2: Clasificación del sangramiento según repercusión hemodinámica.
Una vez confirmada la existencia de la hemorragia, determinada la cuantía y simultáneamente iniciado el tratamiento de recuperación hemodinámica común a cualquier causa que la origine, debe dirigirse la atención a precisar el origen de la misma..
En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, hepatopatía crónica, medicamentos como ácido acetilsalicílico o AINES, sangramientos digestivos previos, vómitos persistentes, etc.
El examen físico minucioso puede alertarnos, además de los elementos hemodinámico, sobre la presencia de hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral, masa tumoral, etc.
Posteriormente y tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, la Endoscopia es el procedimiento diagnóstico más útil a la vez que nos permite realizar cualquier proceder terapéutico indicado.
Sólo para mencionarla, queremos referirnos a la Radiología convencional, antiguamente muy utilizada, pero que su poca sensibilidad para diagnosticar lesiones inflamatorias difusas, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos, lo engorroso del proceder y además el advenimiento de la Endoscopia con todas sus ventajas diagnóstico-terapéuticas, han hecho de esta, un método poco utilizado.
Finalmente queremos mencionar el uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore que ante la sospecha de Várices Esofágicas, sangrado masivo y sin posibilidades de Endoscopia inmediata, es un método que puede orientarnos en el diagnóstico y servir como terapéutica siempre que se use por personal experimentado.

PROMESA DE LA VAFO. Y LA VM TRADICIONAL

Hace un tiempo, en el congreso de medicina intensiva en Pucón se planteo la experiencia de las colegas enfermeras en el campo de la ventilacion asistida, donde mencionaan la VAFO con muy buenos resultados. Pues hoy he encontrado este paper que quiero compartir con ustedes.

La eterna promesa de la ventilación de alta frecuencia
The eternal promise of high frequency ventilation

F. Taboada; G.M. Albaiceta
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo. España.
Dirección para correspondencia



RESUMEN
La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) se basa en la aplicación de una presión continua en el sistema respiratorio, que asegura la oxigenación, sobre la que se añade una pequeña oscilación que permite la ventilación. Aunque esta forma de ventilación parece cumplir los requisitos exigidos para minimizar la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica en la lesión pulmonar aguda, tal y como sugieren varios estudios experimentales, sus ventajas en la práctica clínica están por demostrar. Parte de esta falta de evidencia se debe a problemas metodológicos de los estudios publicados. Sin embargo, la mayor limitación es que no se ha comparado frente a una estrategia de ventilación convencional con volúmenes/presiones bajas. En la actualidad, parece que la ventilación de alta frecuencia (HFV) se limita a los casos refractarios a la ventilación convencional. Se necesita un conocimiento más amplio de cómo optimizar la ventilación de alta frecuencia antes de plantear ensayos clínicos de mayor envergadura. Palabras clave: ventilación oscilatoria de alta frecuencia, lesión pulmonar aguda.
SUMMARY
High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is based on the application of continuous pressure in the respiratory system, which assures oxygenation, on which a small oscillation that permits ventilation is added. Although this ventilation form seems to comply with the requirements necessary to minimize the pulmonary lesion associated to mechanical ventilator-induced lung injury in acute lung injury, as several experimental studies suggest, its advantages in the clinical practice must still be demonstrated. Part of this lack of evidence is due to methodological problems of the studies published. However, the major limitation is that it has not been compared against a conventional ventilation strategy with low volumes/pressures. At present, it seems that high frequency ventilation is limited to cases refractory to conventional ventilation. A more extensive knowledge on how to optimize high frequency ventilation is needed before proposing clinical trials having greater scope.
Key words: high frequency oscillatory ventilation, acute pulmonary lesion.


La ventilación de alta frecuencia (HFV) es un término amplio que define la ventilación a frecuencia cuatro o más veces superior a la normal. Descrita en el año 19691-3, ha atraído considerable interés científico, pero no ha encontrado un hueco en la práctica clínica habitual.
Es un hecho claro que el transporte efectivo de gases puede ser mantenido indefinidamente por medio de ventilación con frecuencias más altas de lo normal, incluso cuando el volumen corriente es sólo una fracción del espacio muerto anatómico4. El intercambio gaseoso puede ser conseguido en un amplio rango de frecuencias con variedad de respiradores y en muchos tipos diferentes de patologías. Sin embargo, hay que preguntarse si la HFV es igual o mejor que la ventilación convencional. En la literatura médica las respuestas a esta pregunta varían desde un negativismo nihilista5 a un gran optimismo6. Entre las razones para explicar esta variabilidad de opiniones desde los primeros trabajos de la HFV, han existido varias fuentes de confusión entre las que se incluyen multiplicidad de aparatos y modalidades de HFV, inadecuación del diseño experimental, variables no controladas y determinados supuestos erróneos:
1. Desde el comienzo de la HFV se ha descrito una sorprendente variedad de aparatos y modalidades7, que ha oscilado entre modelos «caseros» y otros diseñados como prototipos de corta duración en el mercado. Igualmente se han descrito diferentes modalidades de HFV que han contribuido bastante a generar confusión y muy poco a clarificar.
2. El diseño experimental ha sido ocasionalmente inadecuado. Tal ha sucedido con el uso de la HFV tipo jet durante la broncoscopia8 o intervenciones de cirugía traqueal9. Los buenos resultados obtenidos hicieron que esta modalidad de ventilación no fuese comparada adecuadamente con la ventilación convencional en los mismos procesos10.
3. En varios trabajos existían variables no controladas y no identificadas. Éste es un problema que puede no significar una omisión deliberada, sino más bien la ignorancia en ese momento de la importancia de ciertas variables y de la existencia de artefactos fisiológicamente significativos. Un ejemplo es que en estudios de HFV con ventilación tipo jet (HFJV) o en la ventilación oscilatoria (HFOV) no se midió la presión media en la vía aérea11,12, sin la cual muchas observaciones no pueden ser correctamente interpretadas.
4. Finalmente, determinados supuestos erróneos han contribuido a aumentar la confusión. Por ejemplo, es muy frecuente en la literatura sobre HFV encontrar que el objetivo de la instauración de esta ventilación fue mantener el intercambio gaseoso con el menor pico de presión y la menor presión media de la vía aérea. Esto, que es cierto para el tratamiento de rescate de la fístula broncopleural con fugas aéreas, cuando la ventilación mecánica convencional ha fracasado, no es aplicable a la utilización de HFV en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), en el cual la presión media en la vía aérea se debe mantener similar a la de la ventilación mecánica convencional para reclutar tejido pulmonar no aireado13.
Los ensayos clínicos que testaron el uso de estrategias de ventilación con volúmenes tidal bajos14,15 demostraron, independientemente de las críticas recibidas, que la estrategia ventilatoria influía en el pronóstico de los pacientes con lesión pulmonar aguda. Los resultados de estos estudios hicieron que las estrategias ventilatorias se alejasen del objetivo de normalizar los valores de gases en sangre, y se acercaran a la idea de proteger el tejido pulmonar de la lesión inducida por la ventilación mecánica. Actualmente se suponen dos mecanismos de lesión pulmonar inducida por la ventilación16: la sobredistensión alveolar y los cambios cíclicos en la aireación del tejido pulmonar con cada respiración (independientemente de que esta aireación se produzca por apertura de alveolos colapsados o por el movimiento de burbujas de líquido a lo largo de las pequeñas vías aéreas y sacos alveolares). Adicionalmente, la existencia de grandes zonas de tejido pulmonar no aireado puede producir lesión pulmonar, bien por la producción de fallo ventricular derecho17, bien por la amplificación de las fuerzas de cizallamiento en las interfases pulmón aireado-pulmón no aireado18.
Para evitar estos mecanismos de lesión, las estrategias ventilatorias propuestas19 constan de un volumen tidal reducido o una presión en meseta baja (para evitar la sobredistensión) y niveles moderados o altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP), que disminuyen la inestabilidad alveolar. El reclutamiento y el mantenimiento de la aireación en zonas no aireadas dependen de la interacción entre la presión en meseta y la PEEP20, por lo que para conseguir un objetivo de reclutamiento resulta inevitable inducir la sobredistensión de otras regiones pulmonares21.
El extremo de la reducción del volumen tidal y el aumento de la PEEP es la HFOV. La HFOV puede definirse como una presión continua en la vía aérea (que constituye la presión media, responsable de conseguir y mantener la aireación pulmonar y, por tanto, la oxigenación) sobre la que se superpone una oscilación de baja amplitud y alta frecuencia, encargada del lavado de CO2 (aunque no por mecanismos convectivos como en la ventilación convencional, sino por medio de fenómenos de difusión, dispersión y generación de flujo turbulento en las vías aéreas). Existen varias revisiones que describen con detalle los mecanismos básicos de la HFOV, y a ellas remitimos al lector22,23.
La aplicación de una presión elevada en la vía aérea mediante HFOV consigue el reclutamiento de zonas pulmonares no aireadas con mayor eficacia que la ventilación convencional. Evidentemente, paralelo a este reclutamiento hay fenómenos de sobredistensión. Sin embargo, cuando se ha estudiado en modelos experimentales, la HFOV es una potente herramienta para la reducción de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica24-26.
Pero las grandes expectativas que la HFOV ha generado a partir de los resultados experimentales no se han visto correspondidas en los estudios en pacientes27. La mayoría de la literatura publicada describe casos o series de casos de número reducido, sin un protocolo de manejo consensuado y sin posibilidad de comparación con un grupo control. En casi todos estos trabajos la HFOV se aplica como maniobra de rescate, cuando han fracasado otras estrategias, lo cual hace aún más difícil la evaluación de los resultados28.
El principal estudio aleatorizado publicado hasta la fecha con esta estrategia ventilatoria en adultos incluyó 148 pacientes con SDRA29. El objetivo del trabajo era la demostración de que la HFOV ofrecía un perfil de seguridad similar al de la ventilación convencional, en términos de oxigenación, ventilación y estabilidad hemodinámica. La supervivencia del grupo tratado con HFOV fue siempre superior a la del grupo con ventilación convencional (63% frente al 48% a los 30 días, p = 0,102; 53% frente al 41% a los 6 meses, p = 0,143). Los resultados sirvieron para que la Food and Drug Administration aprobara el uso de esta forma de ventilación en adultos con lesión pulmonar aguda.
Dos años después, parte de los investigadores implicados en este estudio han publicado un estudio descriptivo reflejando su experiencia con esta forma de ventilación a lo largo de 4 años30. De los datos se desprende que en la práctica clínica limitan la HFOV a pacientes con lesión pulmonar aguda grave, mayoritariamente de origen extrapulmonar (la cual, al menos en teoría, respondería mejor al reclutamiento inducido por la HFOV), y como medida de rescate. Sólo así puede explicarse la mortalidad que presentan los pacientes estudiados (que llega a ser del 50% en un centro donde se incluyeron pacientes con un APACHE-II de 18). El resto de los hallazgos (mejoría en la oxigenación a expensas de presiones medias más elevadas, diferencias entre supervivientes y fallecidos, etc.) son similares y congruentes con otros resultados publicados previamente. Llama la atención la mejoría de los parámetros fisiológicos (oxigenación, etc.) hasta alcanzar un estado estable a las 12 horas después del inicio de la HFOV, lo que sugiere que los fenómenos de reclutamiento y estabilización alveolar producidos por la estrategia ventilatoria continúan hasta al menos este tiempo.
Ambos estudios presentan una serie de limitaciones. No se conocen los parámetros óptimos de programación del ventilador durante la HFOV (y hay limitaciones técnicas importantes derivadas de la falta de potencia de los equipos disponibles en el mercado31). Tanto en el ensayo aleatorizado como en el estudio descriptivo, los parámetros de ventilación se hacían en función de la gasometría de los pacientes. Si el objetivo es disminuir la lesión pulmonar inducida por la ventilación, la gasometría arterial no es el mejor parámetro. Un ajuste del ventilador de alta frecuencia en función de las características mecánicas del sistema respiratorio de los pacientes32,33, o un sistema fijo de ajuste de presiones, frecuencias y amplitudes, similar a la tabla de FiO2 y PEEP de los ensayos con volumen tidal bajo, hubiesen sido alternativas razonables. Por otra parte, los criterios de retirada de la HFOV en los estudios parecen excesivos. Ambos estudios muestran el beneficio de la aplicación precoz de esta estrategia de tratamiento, pero el tiempo de HFOV es corto en ambos (en torno a 6 días de media). Resulta llamativo que en un paciente con una SaO2 del 88%, una FiO2 de 0,50 y una presión media de 24 cmH2O pudiese ser planteado el paso de la HFOV a ventilación convencional.
Pero la principal limitación de ambos estudios es la falta de comparación frente a una estrategia de ventilación convencional destinada a limitar la lesión pulmonar. El volumen tidal medio de los pacientes incluidos en el grupo de ventilación convencional fue 8 ± 2 ml/kg de peso real. Si tenemos en cuenta que el peso ideal es aproximadamente un 20% menor que el real (en el artículo se notifica una diferencia de aproximadamente 20 kg entre uno y otro), la ventilación aplicada a los pacientes estaba más cerca de los grupos de volumen alto de los ensayos de reducción del volumen tidal. Entre la ventilación convencional, con volúmenes más o menos elevados y la HFOV existe un continuo de estrategias con volumen bajo y PEEP elevada, aplicables con un ventilador convencional y más fáciles de ajustar y monitorizar.
La HFOV debe demostrar su superioridad frente a estrategias de ventilación protectora para ganarse un hueco como alternativa de tratamiento de la lesión pulmonar aguda34. Sin embargo, son necesarios estudios experimentales y de investigación clínica con base fisiológica para ayudar a despejar las incógnitas sobre cómo programar el ventilador de alta frecuencia35 y monitorizar el grado de lesión pulmonar inducida por la ventilación antes de llegar a plantear el ensayo aleatorizado definitivo, ése que no existe.

Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses

Perfil de Seguridad en el uso de Estatinas

El empleo de las estatinas para el control de las dislipidemias, se ha constituido en uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que tienen como sustrato una lesión ateroesclerótica. Ensayos clínicos efectuados en miles de pacientes han demostrado la capacidad de estos fármacos para reducir significativamente la letalidad, si son utilizados por tiempo prolongado en pacientes portadores de cardiopatía coronaria1-3. También han demostrado su eficacia en la prevención primaria, al disminuir la incidencia de un primer evento cardiovascular4,5.

El primer inhibidor de la HMG-CoA reductasa usado en pacientes con dislipidemia fue la lovastatina, compuesto aislado de cultivos de aspergillus. Mediante leves modificaciones estructurales se obtuvieron la pravastatina y la simvastatina. Las tres tienen en común un anillo de hidronaftaleno en su estructura química. Simvastatina y lovastatina son prodrogas, mientras que pravastatina se administra en su forma activa. Fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina, son compuestos sintéticos administrados en su forma activa.

En agosto pasado se suspendió la comercialización de cerivastatina a nivel mundial, debido a una mayor frecuencia de casos de rabdomiolisis, en relación a los observados con las otras estatinas.

Desde la introducción de la lovastatina, hace más de 10 años, es conocido que este grupo de medicamentos puede producir elevación asintomática de los niveles de la enzima creatinfosfoquinasa en el plasma, mialgias, miositis y, raramente, rabdomiolisis. Este último cuadro se caracteriza por una destrucción de los miocitos evidenciada por mioglobinemia y mioglobinuria, asociada a una elevación de la CK al menos 10 veces sobre el límite normal superior. Las consecuencias son hiperkalemia, hiperuricemia, acidosis metabólica, miocardiopatía, insuficiencia respiratoria y renal, las que pueden llevar a la muerte.
Otra alteración que ocurre con las estatinas es la elevación de las transaminasas hepáticas séricas, las que pueden alcanzar hasta tres veces el límite aceptado como normal sin que sea necesaria la suspensión de la terapia. En estos casos se aconseja la medición periódica de estas enzimas, y la suspensión de la terapia si las aminotranferasas sobrepasan este nivel.
A pesar de esta elevación de transaminasas séricas, no se describen en la literatura casos de hepatitis producida por estatinas.

En los miles de pacientes incorporados a los megaensayos clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad de las estatinas, el porcentaje de pacientes que suspendieron el tratamiento por efectos adversos fue similar entre los tratados con estatinas o placebo1-5. La rabdomiolisis, el efecto adverso de mayor gravedad por su potencial letalidad, se describió en sólo un paciente tratado con simvastatina en el estudio 4S1.

El sistema de la citocromo P450 (CYP) es el principal responsable del metabolismo hepático de las estatinas. Lovastatina, atorvastatina y cerivastatina son metabolizadas de preferencia por la isoenzima CYP3A4. En el metabolismo de la cerivastatina está involucrado además CYP2C8. Simvastatina sería metabolizada tanto por CYP3A4 como CYP3A5. Fluvastatina tiene mayor afinidad por el CYP2C9, mientras que la pravastatina sería metabolizada por diferentes enzimas, atribuyéndose un papel secundario a CYP3A46.

El efecto tóxico muscular de las estatinas es dosis/concentración plasmática dependiente, como se demuestra cuando aumenta la incidencia de este efecto adverso al asociar estatinas con inhibidores del sistema microsomal hepático citocromo P450. Entre los fármacos que inhiben la isoenzima CYP3A4 se encuentran ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, verapamil y diltiazem7. Recordemos que el antagonista del calcio mibefradil, fármaco con potente actividad inhibitoria del citocromo P450, fue retirado del comercio mundial debido a la interacción con medicamentos que utilizan esta vía metabólica. Al aumentar los niveles plasmáticos, se incrementaban los efectos adversos dosis dependientes. Los casos de miotoxicidad por estatinas aumentaron significativamente, lo que constituyó una de las razones principales del retiro de mibefradil del mercado farmacéutico.
Las estatinas hidrofóbicas (lovastatina, simvastatina) tendrían mayor facilidad para atravesar membranas biológicas que las estatinas hidrofílicas (pravastatina, fluvastatina). Esta propiedad podría significar diferencias en la capacidad para producir miotoxicidad; sin embargo, no existen estudios concluyentes que muestren diferencias significativas en la incidencia de esta reacción adversa entre estos 4 medicamentos.

El mecanismo fisiopatológico del daño muscular es desconocido. Se postula que la reducción del colesterol intracelular resulta en una menor concentración de colesterol en la membrana, que puede llevar a una disminución de la fluidez de ésta8. Otros plantean que la miotoxicidad por estatinas estaría relacionada con la elevación del calcio intracelular inducida por estos fármacos9.

Los derivados del ácido fíbrico (gemfibrozilo, clofibrato) -fármacos eficaces en las dislipidemias que cursan con hipertrigliceridemia y HDL bajo- pueden desarrollar miotoxicidad como efecto adverso, riesgo que se potencia al asociarlo con estatinas. Entre las advertencias para la prescripción de estatinas se describe esta interacción, pero la asociación de ambos tipos de fármacos no se ha considerado una contraindicación absoluta, dado que excepcionalmente se emplean en dislipidemias mixtas severas.

Casos de rabdomiolisis con insuficiencia renal secundaria y en algunos casos fatal, se han asociado con mayor frecuencia al uso de cerivastatina que a otras estatinas. En la mayoría de los casos la cerivastatina se utilizó simultáneamente con gemfibrozilo; sin embargo, una proporción de pacientes no recibían este fibrato. En mayo de 2001, el Sistema Español de Farmacovigilancia comunicó 34 casos de rabdomiolisis asociados a cerivastatina, cifra claramente superior a la registrada con otras estatinas. El 65% de los pacientes estaban en tratamiento concomitante con gemfibrozilo10. En Estados Unidos, la FDA recibió información de 31 muertes debidas a rabdomiolisis severa asociada al uso de cerivastatina, 12 de los cuales recibían gemfibrozilo simultáneamente11. Hasta enero de 2001, el Sistema Australiano de Farmacovigilancia había recibido 95 comunicaciones de efectos adversos por cerivastatina, de las cuales 17 (18%) correspondían a rabdomiolisis. Este porcentaje era notoriamente superior al comunicado con otras estatinas (0,3%-1,2%)12. La aparición de este daño muscular iba más allá de la asociación a gemfibrozilo, lo que se habría solucionado al poner énfasis en la contraindicación formal de la asociación de ambos hipolipemiantes. Laboratorios Bayer debe haber considerado todos estos antecedentes para tomar la decisión de suspender la comercialización del medicamento a nivel mundial.

Si bien una farmacovigilancia basada en la comunicación voluntaria de casos por parte de los profesionales de la salud tiene ciertas limitaciones, tiene un gran valor en la evaluación de reacciones adversas posterior a la liberalización de la comercialización de un medicamento. Chile pertenece desde 1995 a la red de Farmacovigilancia de la OMS y es el Instituto de Salud Pública, a través del Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia, el encargado de esta tarea.

Esta actividad debería contar con el apoyo de toda la comunidad médica, a través de la comunicación de los efectos adversos a esta entidad centralizada. Con frecuencia somos testigos de problemas hematológicos, hepáticos, pulmonares o dermatológicos asociados al uso de medicamentos, sin embargo la información queda circunscrita a los profesionales tratantes. Es la oportunidad para ser protagonistas, y no sólo espectadores en el tema de la seguridad de los medicamentos.

Una vez que se autoriza la comercialización de un nuevo medicamento, la cantidad de pacientes expuestos al fármaco se multiplica, lo que facilita la posibilidad de detectar efectos adversos de baja incidencia. Esto ha ocurrido con las estatinas y especialmente con la cerivastatina. La razón de la mayor frecuencia de miotoxicidad con este medicamento no queda clara. Se empleaba en el rango de los microgramos y utilizaba dos isoenzimas del citocromo P450 para su metabolización, factor que se consideraba de mayor seguridad al disminuir la posibilidad de interacciones por inhibición de la CYP3A4.


En resumen, la rabdomiolisis es un efecto de clase de estos medicamentos, tiene una baja incidencia, pero es el efecto adverso más grave descrito para las estatinas. Es dosis-dependiente, favorecido por interacciones con fármacos que inhiben su metabolismo o comparten la miotoxicidad.


Las estatinas son el pilar del tratamiento de las dislipidemias y mejoran el pronóstico de la enfermedad vascular ateroesclerótica. El balance riesgo-beneficio favorece ampliamente a estos medicamentos, pero debemos estar atentos cuando el paciente nos comunique debilidad muscular o mialgias, que pueden ser la manifestación inicial de la miotoxicidad.

Uso de Swan Ganz en Pediatria

El catéter de Swan Ganz introducido en 1970 permite el monitoreo continuo de la presión de la arteria pulmonar. La presión en cuña pulmonar monitorea indirectamente la presión de llenado del corazón izquierdo ( presión diastólica final del ventrículo izquierdo).

Los catéteres de arteria pulmonar son raramente ubicados en el paciente pediátrico. Su mayor uso es en el pacientes con enfermedad cardiaca congénita durante y después de cirugía cardiaca para proveer información acerca de la presión de cámaras y resistencias vasculares.
En cirugía cardiaca el uso de este monitoreo es más frecuente que se haga bajo colocación directa en la arteria pulmonar (transtoráxico) ( 46 ), se insertan a través del tracto de salida ventricular derecho en el infundibulo del VD para pasar luego a la AP ó se reubica el catéter venoso central, colocándolo dentro de la arteria pulmonar.

Tiene su utilidad en los pacientes con Hipertensión pulmonar severa , Disfunción ventricular izquierda descompensada , Shock que no responde a cargas de volumen y falla respiratoria con ventilacion mecanica invasiva requiriente de PEEP.

En pediatria se disponen de los siguientes Cateteres:
El 7 French es usado en niños grandes > de 25 kgs.
El 6 French esta disponible para niños entre los 18-25 kgs
El 4 y 5 French en menores de 18 kgs.
El 3.5 french en

Los catéteres de Swan Ganz pediatricos son de alto valor y muy pocas UCIs cuentan con ellos.

En relacion a la insercion del cateter en lactantes y niños menores de 15 kgs es técnicamente difícil ubicar un introductor en los vasos del cuello por lo que la vena femoral es preferible.

En relacion a las infecciones, se reportan cultivos Maki (+) a estafilococo epidermidis en diferentes estudios sin episodios de bacteriemia o endocarditis. Y asi en las complicaciones por el uso del cateter tenemos :
- Obstrucción importante de la vía de salida del ventrículo derecho, debido al diámetro grande del balon.
+ Enrollamiento del catéter.
+ La ruptura de la arteria pulmonar es extremadamente rara
+ Infarto pulmonar no ha sido reportado en niños
+ Extrasistoles auriculares o ventriculares.
+ Se ha reportado migración a través del ductus arterioso dentro de la aorta.

MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:
Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía , pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo
Se debe tener cuidado en su uso, desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales. Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado. El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos.

Los cuidados del Cateter son estandares tanto para adultos como niños, entre ellos :

1. Lavarse las manos.

2. Tras la inserción del catéter verificar que ha sido suturado.

3. Solicitar radiografía de tórax tras la inserción, para verificar su ubicación.

4. Documentar la fecha de inserción del catéter y la distancia a la que se insertó inicialmente el catéter.

5. Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada medicion o entrega.

6. Colocar tapones herméticos estériles en todas las llaves.

7. Monitorear continuamente las vías hemodinámicas, el transductor y las llaves para detectar entrada de aire.

8. Cambiar todo el sistema de medición y transductor desechable cada 48 hrs.

9. Rotular el nuevo sistema desechable y transductor con la fecha en que fue colgado.

10. Mantener la bolsa para ejercer presión a 300 mm de Hg.

11. No efectuar lavados rápidos del catéter por más de 2 segundos, esto puede producir rotura de la arteria pulmonar.

12. Extraer todos los detritos de sangre del catéter, del sistema desechable de medición y de las llaves tras la extracción de sangre y lavar completamente.

13. Mantener la esterilidad de la manga plástica que cubre el catéter y evitar la colocación de cinta adhesiva sobre la manga.

14. No infundir líquidos viscosos a través de las luces del catéter, ya que puede ocluir el catéter.

15. Hacer cura diaria y rotular operador y fecha.

USO DE DRENAJES EN CIRUGÍA

HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».

CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES
En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

OBJETIVO
DRENAJES TERAPÉUTICOS
El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILÁCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
· Drenaje tubular a caída libre:
o Anastomosis esófago-yeyunal
o Anastomosis biliares
o Anastómosis pancreático-yeyunal
o Anastomosis gastro-yeyunal
o Anastomosis colo-rectales
o Resección hepática
o Disección pelviana
· Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
o Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo
· Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
o Necrosis peri pancreática infectada
o Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES
Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:
1. Calidad del exudado:
· Seroso
· Serohemático
· Hemático franco
· Bilioso
· Purulento
· Fecaloídeo
2.- Débito:
En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.
En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

CARRERA DE ENFERMERÍA DE LA UNAB ACREDITADA POR LA CNAP

La acreditación universitaria es el mejor aliado para quienes inician sus estudios universitarios y desean tener la certeza de que la carrera y la institución elegidas cumplen con los debidos estándares de calidad. La Comisión Nacional de Pregrado (CNAP) del Ministerio de Educación entregó este reconocimiento, con el que la Carrera Enfermería de la Universidad Andrés Bello se convierte en la primera acreditada de una universidad privada, por el período 2006-2009."La acreditación, además de determinar si las instituciones y los programas cumplen los criterios de calidad declarados, fomenta la calidad, por cuanto orienta a las instituciones a seguir mejorando.

Para la Facultad de Enfermería es especialmente importante cuando los cambios que están sucediendo en los cuidados de la salud exigen mayor responsabilidad", señala de decana de la Facultad de Enfermería y Directora de la Escuela de Enfermería Dra. Luz Angélica Muñoz.Destacó que la Universidad Andrés Bello forma en sus Campus de Santiago y Viña del Mar profesionales de enfermería en pregrado y postgrado, con criterios éticos y de excelencia académica. "Así, nuestros egresados asumen la responsabilidad de la gestión del cuidado, incrementando la creación de conocimiento propio a la luz de los desafíos de un mundo dinámico, desarrollando un liderazgo visionario para el bienestar de la salud de las personas, familia y comunidad", detalló.En forma especial agradeció la colaboración prestada por académicos, estudiantes y administrativos, en las distintas etapas del proceso de autoevaluación.

"Principalmente, por la disposición a participar y los servicios prestados durante la visita del Comité de Pares en octubre de 2006".La Dra. Muñoz sostuvo que este comité reconoció la importancia que conceden las diferentes autoridades de la UNAB a la Carrera de Enfermería, lo cual se manifiesta en el apoyo otorgado para la consolidación y fundación de la primera Facultad de Enfermería en Chile, en agosto de 2005.Asimismo, destacaron los estrechos vínculos que se han establecido con organismos de educación en enfermería tanto nacionales e internacionales y la amplitud y variedad de campos clínicos con los cuales posee convenios la Escuela de Enfermería, tanto de centros de salud públicos como privados, que constituyen un valioso aporte a la gestión docente, especialmente por el compromiso de los profesionales. Agregó que los cerca de cien profesionales titulados de la Escuela de Enfermería de los campus República y Viña del Mar se encuentran desempeñando sus funciones profesionales en diversas instituciones de salud.

ERRORES DE MEDICACIÓN

Como se pone de relieve en la Declaración de posición del CIE sobre la Seguridad de los pacientes, la seguridad del paciente es fundamental en la enfermería y en la atención de salud de calidad. Según estimaciones de expertos, los errores de medicación son una de las principales causas de muerte y de discapacidad. Por errores de medicación mueren cada año más personas que por lesiones en el trabajo. Algunos estudios indican que los médicos, los administradores y las enfermeras consideran que la seguridad de los pacientes incumbe ante todo a la enfermería. Como las enfermeras ocupan un lugar de capital importancia en la seguridad de los pacientes, hay peligro de que los errores puedan atribuirse a ellas y no a fallos del sistema. Sin embargo, las pruebas demuestran que la vigilancia de la enfermería protege a los pacientes contra las prácticas inseguras. Por ejemplo, en un estudio se demostró que las enfermeras consiguieron subsanar el 86% de los errores de medicación cometidos por los médicos, los farmacéuticos y otras personas antes de que esos errores tuvieran efectos. Un planteamiento para todo el sistema, que implique a todos los miembros del equipo de atención de salud y a los gestores es un planteamiento adecuado para la seguridad de los pacientes.
¿Por qué se producen los errores de medicación?
En cada uno de los pasos de la atención al paciente hay posibilidades de error y cierto grado de riesgo para la seguridad del paciente. El complejo sistema de salud actual puede plantear algunos problemas de seguridad del paciente. La comprensión adecuada de los factores que favorecen el aumento de los errores de medicación es el primer paso para prevenir tales errores.
En un estudio sobre los errores que se cometen al recetar, los factores más frecuentemente asociados con los errores eran los siguientes:
· Utilizar un nombre, forma de dosificación o abreviatura del medicamento equivocados;
· Errores en el cálculo de la dosis;
· Dosificación atípica o poco habitual y crítica.
Al igual que sucede con otros problemas de seguridad, los errores de medicación provienen de errores humanos o de fallos del sistema. Por tanto, los errores de medicación pueden originarse por problemas de práctica profesional, productos, procedimientos o sistemas. Asimismo, pueden contribuir a esos errores otros factores, tales como las deficiencias de la formación, la excesiva presión del tiempo y la escasa percepción del riesgo.
Características de los errores de medicación
Los tres tipos de errores más frecuentemente notificados son:
· Los errores por omisión (no administrar un medicamento recetado);
· La dosis inadecuada (dosis, fuerza o cantidad de medicamento distintas de las recetadas);
· Errores por medicamentos no autorizados (el medicamento dispensado o administrado no fue el autorizado por quien lo recetó).
El análisis de los errores de medicación puede ayudar a los profesionales de atención de salud y a los gestores a identificar los medicamentos o categorías de medicamentos con los que resulta fácil cometer errores, y a introducir mejoras para impedir que ocurran o para hacer que su número disminuya.
Los errores de medicación pueden evitarse, aunque para reducir en medida significativa el índice de errores se precisarán múltiples intervenciones y una estrecha colaboración entre el equipo de salud y los gestores.
Sistemas de salud irreprochables
Según estimaciones, en la atención de salud entre el 60 y el 80% de los sucesos adversos se deben a error humano. Por ejemplo, en un análisis de anestesias se constató que el error humano estaba presente en el 82% de los incidentes evitables; el resto obedecía sobre todo a fallos de los equipos. Sin embargo, decir que los accidentes se deben a errores humanos no debe inducirnos a culpar y avergonzar a las personas. La reacción más frecuente cuando se produce un error es culpar, avergonzar y castigar a las personas (por ejemplo despedirlas de su trabajo o entablar un proceso contra ellas), o articular otras respuestas encaminadas a impedir que el evento adverso se repita. Sin embargo, un análisis adecuado muestra que es poco probable que los errores se produzcan por un único acto de un dispensador de atención de salud y que culpando a una persona no se resuelven los factores de riesgo subyacentes. Aunque en algunos casos puede ser adecuada una acción punitiva (por ejemplo, en casos de negligencia deliberada), no es esa una manera eficaz de impedir que el error se repita.
Los humanos cometen errores por diversas razones, a menudo relacionadas con el entorno de la práctica profesional. Las enfermeras y los demás profesionales de salud figuran entre los recursos humanos mejor formados y más dedicados. El problema de la seguridad de los pacientes no tiene que ver con los malos profesionales de atención de salud, sino con los malos sistemas que deben hacerse más seguros. En su Declaración de posición sobre la Seguridad de los pacientes, el CIE apoya sin reservas un planteamiento para todo el sistema, basado en un pensamiento de transparencia y comunicación – no en culpar y avergonzar al dispensador de atención de salud – y que incorpore medidas dirigidas a los factores humanos y del sistema en los eventos adversos.
El pensamiento actual sobre seguridad de los pacientes atribuye la responsabilidad primordial de los eventos adversos, tales como los errores de medicación, a deficiencias de diseño del sistema, de organización y de funcionamiento más bien que a los dispensadores individuales. La mayoría de los eventos adversos no son resultado de negligencia o falta de formación, sino que ocurren por fallos dentro de los sistemas. Por eso las contramedidas basadas en cambios del sistema son más eficaces que las dirigidas a determinadas prácticas o productos.
Comunicar los errores y aprender de ellos
Una buena forma de aprender de los errores de medicación consiste en establecer un sistema de comunicación, pues la comunicación voluntaria de los eventos adversos aporta datos que pueden utilizarse para mejorar la seguridad de los pacientes. Sin embargo, por la mentalidad de “culpa y vergüenza” en el sistema de salud, nunca se comunica todo lo que debe comunicarse, y muchas veces lo que se comunica es sólo la punta del iceberg.
Comunicar los errores es sólo el primer paso del proceso para reducirlos y para mejorar la calidad de manera permanente. Para crear sistemas de aprendizaje y mejorar la seguridad de los pacientes, debe prestarse atención suficiente al análisis y comprensión de las causas de los errores. Un método comúnmente utilizado en el análisis de los factores humanos es el análisis de incidentes críticos. En este análisis se examinan los eventos adversos para entender dónde ha fallado el sistema, por qué ha ocurrido el incidente, y las circunstancias que los rodearon 10. El análisis de los incidentes críticos, bien sea que el evento produzca o no un mal resultado, facilita la comprensión de las condiciones que han dado lugar a un error real o un riesgo de error, y los factores que han contribuido a él.
Las observaciones y comentarios y la difusión de la información pueden crear conciencia de los errores que se producen en el sistema y mejorar el diseño de éste para reducir o eliminar los errores de medicación. Debe animarse a las organizaciones de atención de salud y a los profesionales de salud a que participen en sistemas voluntarios de comunicación pues esa participación es un elemento importante de su dedicación a la seguridad de los pacientes.