Como se pone de relieve en la Declaración de posición del CIE sobre la Seguridad de los pacientes, la seguridad del paciente es fundamental en la enfermería y en la atención de salud de calidad. Según estimaciones de expertos, los errores de medicación son una de las principales causas de muerte y de discapacidad. Por errores de medicación mueren cada año más personas que por lesiones en el trabajo. Algunos estudios indican que los médicos, los administradores y las enfermeras consideran que la seguridad de los pacientes incumbe ante todo a la enfermería. Como las enfermeras ocupan un lugar de capital importancia en la seguridad de los pacientes, hay peligro de que los errores puedan atribuirse a ellas y no a fallos del sistema. Sin embargo, las pruebas demuestran que la vigilancia de la enfermería protege a los pacientes contra las prácticas inseguras. Por ejemplo, en un estudio se demostró que las enfermeras consiguieron subsanar el 86% de los errores de medicación cometidos por los médicos, los farmacéuticos y otras personas antes de que esos errores tuvieran efectos. Un planteamiento para todo el sistema, que implique a todos los miembros del equipo de atención de salud y a los gestores es un planteamiento adecuado para la seguridad de los pacientes.
¿Por qué se producen los errores de medicación?
En cada uno de los pasos de la atención al paciente hay posibilidades de error y cierto grado de riesgo para la seguridad del paciente. El complejo sistema de salud actual puede plantear algunos problemas de seguridad del paciente. La comprensión adecuada de los factores que favorecen el aumento de los errores de medicación es el primer paso para prevenir tales errores.
En un estudio sobre los errores que se cometen al recetar, los factores más frecuentemente asociados con los errores eran los siguientes:
· Utilizar un nombre, forma de dosificación o abreviatura del medicamento equivocados;
· Errores en el cálculo de la dosis;
· Dosificación atípica o poco habitual y crítica.
Al igual que sucede con otros problemas de seguridad, los errores de medicación provienen de errores humanos o de fallos del sistema. Por tanto, los errores de medicación pueden originarse por problemas de práctica profesional, productos, procedimientos o sistemas. Asimismo, pueden contribuir a esos errores otros factores, tales como las deficiencias de la formación, la excesiva presión del tiempo y la escasa percepción del riesgo.
Características de los errores de medicación
Los tres tipos de errores más frecuentemente notificados son:
· Los errores por omisión (no administrar un medicamento recetado);
· La dosis inadecuada (dosis, fuerza o cantidad de medicamento distintas de las recetadas);
· Errores por medicamentos no autorizados (el medicamento dispensado o administrado no fue el autorizado por quien lo recetó).
El análisis de los errores de medicación puede ayudar a los profesionales de atención de salud y a los gestores a identificar los medicamentos o categorías de medicamentos con los que resulta fácil cometer errores, y a introducir mejoras para impedir que ocurran o para hacer que su número disminuya.
Los errores de medicación pueden evitarse, aunque para reducir en medida significativa el índice de errores se precisarán múltiples intervenciones y una estrecha colaboración entre el equipo de salud y los gestores.
Sistemas de salud irreprochables
Según estimaciones, en la atención de salud entre el 60 y el 80% de los sucesos adversos se deben a error humano. Por ejemplo, en un análisis de anestesias se constató que el error humano estaba presente en el 82% de los incidentes evitables; el resto obedecía sobre todo a fallos de los equipos. Sin embargo, decir que los accidentes se deben a errores humanos no debe inducirnos a culpar y avergonzar a las personas. La reacción más frecuente cuando se produce un error es culpar, avergonzar y castigar a las personas (por ejemplo despedirlas de su trabajo o entablar un proceso contra ellas), o articular otras respuestas encaminadas a impedir que el evento adverso se repita. Sin embargo, un análisis adecuado muestra que es poco probable que los errores se produzcan por un único acto de un dispensador de atención de salud y que culpando a una persona no se resuelven los factores de riesgo subyacentes. Aunque en algunos casos puede ser adecuada una acción punitiva (por ejemplo, en casos de negligencia deliberada), no es esa una manera eficaz de impedir que el error se repita.
Los humanos cometen errores por diversas razones, a menudo relacionadas con el entorno de la práctica profesional. Las enfermeras y los demás profesionales de salud figuran entre los recursos humanos mejor formados y más dedicados. El problema de la seguridad de los pacientes no tiene que ver con los malos profesionales de atención de salud, sino con los malos sistemas que deben hacerse más seguros. En su Declaración de posición sobre la Seguridad de los pacientes, el CIE apoya sin reservas un planteamiento para todo el sistema, basado en un pensamiento de transparencia y comunicación – no en culpar y avergonzar al dispensador de atención de salud – y que incorpore medidas dirigidas a los factores humanos y del sistema en los eventos adversos.
El pensamiento actual sobre seguridad de los pacientes atribuye la responsabilidad primordial de los eventos adversos, tales como los errores de medicación, a deficiencias de diseño del sistema, de organización y de funcionamiento más bien que a los dispensadores individuales. La mayoría de los eventos adversos no son resultado de negligencia o falta de formación, sino que ocurren por fallos dentro de los sistemas. Por eso las contramedidas basadas en cambios del sistema son más eficaces que las dirigidas a determinadas prácticas o productos.
Comunicar los errores y aprender de ellos
Una buena forma de aprender de los errores de medicación consiste en establecer un sistema de comunicación, pues la comunicación voluntaria de los eventos adversos aporta datos que pueden utilizarse para mejorar la seguridad de los pacientes. Sin embargo, por la mentalidad de “culpa y vergüenza” en el sistema de salud, nunca se comunica todo lo que debe comunicarse, y muchas veces lo que se comunica es sólo la punta del iceberg.
Comunicar los errores es sólo el primer paso del proceso para reducirlos y para mejorar la calidad de manera permanente. Para crear sistemas de aprendizaje y mejorar la seguridad de los pacientes, debe prestarse atención suficiente al análisis y comprensión de las causas de los errores. Un método comúnmente utilizado en el análisis de los factores humanos es el análisis de incidentes críticos. En este análisis se examinan los eventos adversos para entender dónde ha fallado el sistema, por qué ha ocurrido el incidente, y las circunstancias que los rodearon 10. El análisis de los incidentes críticos, bien sea que el evento produzca o no un mal resultado, facilita la comprensión de las condiciones que han dado lugar a un error real o un riesgo de error, y los factores que han contribuido a él.
Las observaciones y comentarios y la difusión de la información pueden crear conciencia de los errores que se producen en el sistema y mejorar el diseño de éste para reducir o eliminar los errores de medicación. Debe animarse a las organizaciones de atención de salud y a los profesionales de salud a que participen en sistemas voluntarios de comunicación pues esa participación es un elemento importante de su dedicación a la seguridad de los pacientes.
¿Por qué se producen los errores de medicación?
En cada uno de los pasos de la atención al paciente hay posibilidades de error y cierto grado de riesgo para la seguridad del paciente. El complejo sistema de salud actual puede plantear algunos problemas de seguridad del paciente. La comprensión adecuada de los factores que favorecen el aumento de los errores de medicación es el primer paso para prevenir tales errores.
En un estudio sobre los errores que se cometen al recetar, los factores más frecuentemente asociados con los errores eran los siguientes:
· Utilizar un nombre, forma de dosificación o abreviatura del medicamento equivocados;
· Errores en el cálculo de la dosis;
· Dosificación atípica o poco habitual y crítica.
Al igual que sucede con otros problemas de seguridad, los errores de medicación provienen de errores humanos o de fallos del sistema. Por tanto, los errores de medicación pueden originarse por problemas de práctica profesional, productos, procedimientos o sistemas. Asimismo, pueden contribuir a esos errores otros factores, tales como las deficiencias de la formación, la excesiva presión del tiempo y la escasa percepción del riesgo.
Características de los errores de medicación
Los tres tipos de errores más frecuentemente notificados son:
· Los errores por omisión (no administrar un medicamento recetado);
· La dosis inadecuada (dosis, fuerza o cantidad de medicamento distintas de las recetadas);
· Errores por medicamentos no autorizados (el medicamento dispensado o administrado no fue el autorizado por quien lo recetó).
El análisis de los errores de medicación puede ayudar a los profesionales de atención de salud y a los gestores a identificar los medicamentos o categorías de medicamentos con los que resulta fácil cometer errores, y a introducir mejoras para impedir que ocurran o para hacer que su número disminuya.
Los errores de medicación pueden evitarse, aunque para reducir en medida significativa el índice de errores se precisarán múltiples intervenciones y una estrecha colaboración entre el equipo de salud y los gestores.
Sistemas de salud irreprochables
Según estimaciones, en la atención de salud entre el 60 y el 80% de los sucesos adversos se deben a error humano. Por ejemplo, en un análisis de anestesias se constató que el error humano estaba presente en el 82% de los incidentes evitables; el resto obedecía sobre todo a fallos de los equipos. Sin embargo, decir que los accidentes se deben a errores humanos no debe inducirnos a culpar y avergonzar a las personas. La reacción más frecuente cuando se produce un error es culpar, avergonzar y castigar a las personas (por ejemplo despedirlas de su trabajo o entablar un proceso contra ellas), o articular otras respuestas encaminadas a impedir que el evento adverso se repita. Sin embargo, un análisis adecuado muestra que es poco probable que los errores se produzcan por un único acto de un dispensador de atención de salud y que culpando a una persona no se resuelven los factores de riesgo subyacentes. Aunque en algunos casos puede ser adecuada una acción punitiva (por ejemplo, en casos de negligencia deliberada), no es esa una manera eficaz de impedir que el error se repita.
Los humanos cometen errores por diversas razones, a menudo relacionadas con el entorno de la práctica profesional. Las enfermeras y los demás profesionales de salud figuran entre los recursos humanos mejor formados y más dedicados. El problema de la seguridad de los pacientes no tiene que ver con los malos profesionales de atención de salud, sino con los malos sistemas que deben hacerse más seguros. En su Declaración de posición sobre la Seguridad de los pacientes, el CIE apoya sin reservas un planteamiento para todo el sistema, basado en un pensamiento de transparencia y comunicación – no en culpar y avergonzar al dispensador de atención de salud – y que incorpore medidas dirigidas a los factores humanos y del sistema en los eventos adversos.
El pensamiento actual sobre seguridad de los pacientes atribuye la responsabilidad primordial de los eventos adversos, tales como los errores de medicación, a deficiencias de diseño del sistema, de organización y de funcionamiento más bien que a los dispensadores individuales. La mayoría de los eventos adversos no son resultado de negligencia o falta de formación, sino que ocurren por fallos dentro de los sistemas. Por eso las contramedidas basadas en cambios del sistema son más eficaces que las dirigidas a determinadas prácticas o productos.
Comunicar los errores y aprender de ellos
Una buena forma de aprender de los errores de medicación consiste en establecer un sistema de comunicación, pues la comunicación voluntaria de los eventos adversos aporta datos que pueden utilizarse para mejorar la seguridad de los pacientes. Sin embargo, por la mentalidad de “culpa y vergüenza” en el sistema de salud, nunca se comunica todo lo que debe comunicarse, y muchas veces lo que se comunica es sólo la punta del iceberg.
Comunicar los errores es sólo el primer paso del proceso para reducirlos y para mejorar la calidad de manera permanente. Para crear sistemas de aprendizaje y mejorar la seguridad de los pacientes, debe prestarse atención suficiente al análisis y comprensión de las causas de los errores. Un método comúnmente utilizado en el análisis de los factores humanos es el análisis de incidentes críticos. En este análisis se examinan los eventos adversos para entender dónde ha fallado el sistema, por qué ha ocurrido el incidente, y las circunstancias que los rodearon 10. El análisis de los incidentes críticos, bien sea que el evento produzca o no un mal resultado, facilita la comprensión de las condiciones que han dado lugar a un error real o un riesgo de error, y los factores que han contribuido a él.
Las observaciones y comentarios y la difusión de la información pueden crear conciencia de los errores que se producen en el sistema y mejorar el diseño de éste para reducir o eliminar los errores de medicación. Debe animarse a las organizaciones de atención de salud y a los profesionales de salud a que participen en sistemas voluntarios de comunicación pues esa participación es un elemento importante de su dedicación a la seguridad de los pacientes.
