INTRODUCCIÓN:
Aunque el desarrollo de la Endoscopia Digestiva Alta, no ha tenido en el niño la amplia y cotidiana utilización que en el adulto, los avances tecnológicos asociados principalmente a la fibra óptica, han hecho de esta, un proceder cada día más utilizado en el paciente pediátrico con fines tanto diagnóstico como terapéutico. En lo relacionado al uso de la Endoscopía Digestiva Alta en el paciente pediátrico critico, tiene en realidad dos indicaciones fundamentales, por una parte la presencia de cuerpos extraños esofago-gástricos y por otra la presencia de hemorragia digestiva alta a la cual esencialmente dedicaremos el contenido de este capítulo, haciendo hincapié en lo relacionado al papel protagonista que juega la atención especializada de enfermería; tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz y seguimiento del proceso hemorrágico ya establecido. Si bien la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el niño, no suele tener consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que más alarma producen en el paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende.
Es importante tener en cuenta que los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el niño pequeño, son menos eficaces que las del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva, ahí la importancia, a veces vital de la adecuada evaluación del niño con ésta patología.
Por otra parte, con el desarrollo progresivo de las unidades de pacientes críticos, se ha logrado que podamos rescatar pacientes que antes no sobrevivían a la gravedad del proceso patológico, pero a la vez las expone a múltiples complicaciones, entre ellos la HEMORRAGÍA DIGESTIVA ALTA, por lo que constituye una entidad con tendencias a incrementarse en nuestro universo de trabajo.
En esta exposición trataremos de abordar las características, los principales aspectos preventivos, diagnósticos, el tratamiento, así como la importancia de la atención de enfermería con personal de alta calificación y entrenamiento.
DEFINICIÓNES:
Hemorragia Digestiva Alta:
Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo duodeno- yeyunal (ángulo de Treitz)
Aunque el sangrado digestivo alto puede presentarse de varias formas clínicas, incluso en ocasiones no visibles, nos vamos a referir a la forma de sangrado agudo que es el objetivo al cual dedicaremos este capitulo.
Hematemesis:
Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, proveniente del aparato digestivo y que puede variar desde el rojo rutilante hasta color negro o negruzco.
Melena:
Expulsión por el recto, con las haces fecales, de sangre negra, alquitranada y muy mal oliente.
En ocasiones de un transito muy acelerado, esta sangre puede expulsarse por el recto, de color rojo.
OBJETIVOS:
Teniendo en cuenta, que la Hemorragia Digestiva Alta, incluso en el niño, continúa siendo un problema grave de nuestras unidades y con frecuencia se manifiesta como una complicación más de un paciente previamente crítico, con resultados en ocasiones muy desalentadores, dirigimos nuestros objetivos en dos vertientes principales.
1. Tratar de unificar criterios en cuanto a prevención, diagnóstico y terapéutica de esta entidad, de forma que nuestros pacientes cada día, reciban mejor atención, alcanzando resultados más alentadores en lo referido a los índices de morbimortalidad.
2. Destacar la importancia que tiene una atención de enfermería por personal calificado y debidamente entrenado en la atención de estos pacientes tan gravemente enfermos.
CAUSAS DEL SANGRADO Y FENÓMENOS FISIOPATOLOGICOS ASOCIADOS.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos, podremos enfrentar al paciente con Hemorragia Digestiva en dos circunstancias:
1. Cuando la causa del internamiento es el sangramiento y entonces este responderá a patologías bien definidas.
2. Cuando el sangramiento Digestivo aparece como una complicación más del paciente en estado crítico, respondiendo entonces a otras causas, algunas no bien definidas.
En el 1er caso las causas pueden sospecharse de acuerdo a la edad:
RECIÉN NACIDO
LACTANTE Y NIÑO MAYOR
Gastritis amniótica
Deglución de sangre materna en su paso a través del canal pelviano
Úlcera aguda gastroduodenal
Enfermedades hematológicas
Enfermedades hemorrágicas del recién nacido
Coagulopatía de consumo
Hernia Diafragmática
Esofagitis péptica
Várices esofágicas sangrantes
Úlceras gastroduodenales
Síndrome de Mallory-Weiss
Gastritis hemorrágicas
Enfermedades sistémicas (sepsis, enferrme-dades hematológicas)
Duplicaciones del Esófago y Estómago
Tabla 1: Causas del sangramiento según grupos de edades
En el segundo caso cuando el sangrado aparece en un paciente en estado crítico, ello es debido a lesiones de la mucosa Esofagogastroduodenal, por fenómenos fisiopatológicos no bien establecidos aún, pero donde el denominador común final está dado por:
a. Incremento en factores agresivos ( secreción clorhidropéptica)
b. Pérdida de los mecanismos protectores ( capa mucosa)
c. Trastornos en los mecanismos de retrodifusión.
Todos estos están precedidos por Isquemia de la mucosa del Tractus Digestivo Superior.
Entre las causas más importantes pueden destacarse:
Gastropatía hemorrágica aguda.
Lesiones ulcerosas por Estrés.
Complicación de várices esofagogástricas ya existentes.
Desgarro de la mucosa esofagogástrica asociada al vómito. ( Síndrome de Mallory Weiss)
DIAGNÓSTICO:
Si queremos diagnosticar precozmente y con certeza una posible Hemorragia Digestiva Alta hay que tener presente dos aspectos fundamentales:
1. Que en ocasiones son sus repercusiones hemodinámica como taquicardia, hipotensión, palidez, sudoraciones, etc., las que nos pone en alerta de su presencia y no debemos esperar a que aparezcan signos como la hematemesis o la melena para poner en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos.
2. Que aunque la presencia de deposición negra no siempre es debido a sangramiento, pues ciertos medicamentos como aquellos que contiene hierro o bismuto pueden simularla al igual que algunos alimentos como la espinaca, ante la duda y principalmente si existe algún otro elemento de sospecha: es preferible el resultado de estudios negativos precoces, que confirmación positiva demasiado tarde.
Cuando se presenta la duda sobre la presencia del sangramiento, es útil colocar una sonda nasogástrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago, evacuar la sangre y coágulos existentes, además de preparación para el examen endoscópico.
Otro aspecto importante es tratar de establecer la cuantía del sangrado para lo cual sugerimos no confiarse en la simple apariencia del contenido que puede ser mal interpretado, a veces exagerado tanto por los padres como por el personal sanitario.
Un método práctico para determinar la cuantía y con ello la gravedad de la hemorragia, es la que tiene en cuenta su repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.
Leve:
No hay compromiso hemodinámico.
Moderada:
Hay signos transitorios de hipovolemia que se recuperan rápidamente con la reposición de volumen.
Masiva:
Cuando cursa con shock hipovolémico requiriendo de grandes volúmenes para estabilizar la presión arterial.
Tabla 2: Clasificación del sangramiento según repercusión hemodinámica.
Una vez confirmada la existencia de la hemorragia, determinada la cuantía y simultáneamente iniciado el tratamiento de recuperación hemodinámica común a cualquier causa que la origine, debe dirigirse la atención a precisar el origen de la misma..
En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, hepatopatía crónica, medicamentos como ácido acetilsalicílico o AINES, sangramientos digestivos previos, vómitos persistentes, etc.
El examen físico minucioso puede alertarnos, además de los elementos hemodinámico, sobre la presencia de hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral, masa tumoral, etc.
Posteriormente y tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, la Endoscopia es el procedimiento diagnóstico más útil a la vez que nos permite realizar cualquier proceder terapéutico indicado.
Sólo para mencionarla, queremos referirnos a la Radiología convencional, antiguamente muy utilizada, pero que su poca sensibilidad para diagnosticar lesiones inflamatorias difusas, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos, lo engorroso del proceder y además el advenimiento de la Endoscopia con todas sus ventajas diagnóstico-terapéuticas, han hecho de esta, un método poco utilizado.
Finalmente queremos mencionar el uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore que ante la sospecha de Várices Esofágicas, sangrado masivo y sin posibilidades de Endoscopia inmediata, es un método que puede orientarnos en el diagnóstico y servir como terapéutica siempre que se use por personal experimentado.
Aunque el desarrollo de la Endoscopia Digestiva Alta, no ha tenido en el niño la amplia y cotidiana utilización que en el adulto, los avances tecnológicos asociados principalmente a la fibra óptica, han hecho de esta, un proceder cada día más utilizado en el paciente pediátrico con fines tanto diagnóstico como terapéutico. En lo relacionado al uso de la Endoscopía Digestiva Alta en el paciente pediátrico critico, tiene en realidad dos indicaciones fundamentales, por una parte la presencia de cuerpos extraños esofago-gástricos y por otra la presencia de hemorragia digestiva alta a la cual esencialmente dedicaremos el contenido de este capítulo, haciendo hincapié en lo relacionado al papel protagonista que juega la atención especializada de enfermería; tanto en la prevención como en el diagnóstico precoz y seguimiento del proceso hemorrágico ya establecido. Si bien la mayoría de los casos, y a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en el niño, no suele tener consecuencias graves, sigue siendo una de las entidades que más alarma producen en el paciente, sus familiares y en el personal sanitario que los atiende.
Es importante tener en cuenta que los mecanismos de compensación en el niño, sobre todo en el niño pequeño, son menos eficaces que las del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva, ahí la importancia, a veces vital de la adecuada evaluación del niño con ésta patología.
Por otra parte, con el desarrollo progresivo de las unidades de pacientes críticos, se ha logrado que podamos rescatar pacientes que antes no sobrevivían a la gravedad del proceso patológico, pero a la vez las expone a múltiples complicaciones, entre ellos la HEMORRAGÍA DIGESTIVA ALTA, por lo que constituye una entidad con tendencias a incrementarse en nuestro universo de trabajo.
En esta exposición trataremos de abordar las características, los principales aspectos preventivos, diagnósticos, el tratamiento, así como la importancia de la atención de enfermería con personal de alta calificación y entrenamiento.
DEFINICIÓNES:
Hemorragia Digestiva Alta:
Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo duodeno- yeyunal (ángulo de Treitz)
Aunque el sangrado digestivo alto puede presentarse de varias formas clínicas, incluso en ocasiones no visibles, nos vamos a referir a la forma de sangrado agudo que es el objetivo al cual dedicaremos este capitulo.
Hematemesis:
Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, proveniente del aparato digestivo y que puede variar desde el rojo rutilante hasta color negro o negruzco.
Melena:
Expulsión por el recto, con las haces fecales, de sangre negra, alquitranada y muy mal oliente.
En ocasiones de un transito muy acelerado, esta sangre puede expulsarse por el recto, de color rojo.
OBJETIVOS:
Teniendo en cuenta, que la Hemorragia Digestiva Alta, incluso en el niño, continúa siendo un problema grave de nuestras unidades y con frecuencia se manifiesta como una complicación más de un paciente previamente crítico, con resultados en ocasiones muy desalentadores, dirigimos nuestros objetivos en dos vertientes principales.
1. Tratar de unificar criterios en cuanto a prevención, diagnóstico y terapéutica de esta entidad, de forma que nuestros pacientes cada día, reciban mejor atención, alcanzando resultados más alentadores en lo referido a los índices de morbimortalidad.
2. Destacar la importancia que tiene una atención de enfermería por personal calificado y debidamente entrenado en la atención de estos pacientes tan gravemente enfermos.
CAUSAS DEL SANGRADO Y FENÓMENOS FISIOPATOLOGICOS ASOCIADOS.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos, podremos enfrentar al paciente con Hemorragia Digestiva en dos circunstancias:
1. Cuando la causa del internamiento es el sangramiento y entonces este responderá a patologías bien definidas.
2. Cuando el sangramiento Digestivo aparece como una complicación más del paciente en estado crítico, respondiendo entonces a otras causas, algunas no bien definidas.
En el 1er caso las causas pueden sospecharse de acuerdo a la edad:
RECIÉN NACIDO
LACTANTE Y NIÑO MAYOR
Gastritis amniótica
Deglución de sangre materna en su paso a través del canal pelviano
Úlcera aguda gastroduodenal
Enfermedades hematológicas
Enfermedades hemorrágicas del recién nacido
Coagulopatía de consumo
Hernia Diafragmática
Esofagitis péptica
Várices esofágicas sangrantes
Úlceras gastroduodenales
Síndrome de Mallory-Weiss
Gastritis hemorrágicas
Enfermedades sistémicas (sepsis, enferrme-dades hematológicas)
Duplicaciones del Esófago y Estómago
Tabla 1: Causas del sangramiento según grupos de edades
En el segundo caso cuando el sangrado aparece en un paciente en estado crítico, ello es debido a lesiones de la mucosa Esofagogastroduodenal, por fenómenos fisiopatológicos no bien establecidos aún, pero donde el denominador común final está dado por:
a. Incremento en factores agresivos ( secreción clorhidropéptica)
b. Pérdida de los mecanismos protectores ( capa mucosa)
c. Trastornos en los mecanismos de retrodifusión.
Todos estos están precedidos por Isquemia de la mucosa del Tractus Digestivo Superior.
Entre las causas más importantes pueden destacarse:
Gastropatía hemorrágica aguda.
Lesiones ulcerosas por Estrés.
Complicación de várices esofagogástricas ya existentes.
Desgarro de la mucosa esofagogástrica asociada al vómito. ( Síndrome de Mallory Weiss)
DIAGNÓSTICO:
Si queremos diagnosticar precozmente y con certeza una posible Hemorragia Digestiva Alta hay que tener presente dos aspectos fundamentales:
1. Que en ocasiones son sus repercusiones hemodinámica como taquicardia, hipotensión, palidez, sudoraciones, etc., las que nos pone en alerta de su presencia y no debemos esperar a que aparezcan signos como la hematemesis o la melena para poner en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos.
2. Que aunque la presencia de deposición negra no siempre es debido a sangramiento, pues ciertos medicamentos como aquellos que contiene hierro o bismuto pueden simularla al igual que algunos alimentos como la espinaca, ante la duda y principalmente si existe algún otro elemento de sospecha: es preferible el resultado de estudios negativos precoces, que confirmación positiva demasiado tarde.
Cuando se presenta la duda sobre la presencia del sangramiento, es útil colocar una sonda nasogástrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago, evacuar la sangre y coágulos existentes, además de preparación para el examen endoscópico.
Otro aspecto importante es tratar de establecer la cuantía del sangrado para lo cual sugerimos no confiarse en la simple apariencia del contenido que puede ser mal interpretado, a veces exagerado tanto por los padres como por el personal sanitario.
Un método práctico para determinar la cuantía y con ello la gravedad de la hemorragia, es la que tiene en cuenta su repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.
Leve:
No hay compromiso hemodinámico.
Moderada:
Hay signos transitorios de hipovolemia que se recuperan rápidamente con la reposición de volumen.
Masiva:
Cuando cursa con shock hipovolémico requiriendo de grandes volúmenes para estabilizar la presión arterial.
Tabla 2: Clasificación del sangramiento según repercusión hemodinámica.
Una vez confirmada la existencia de la hemorragia, determinada la cuantía y simultáneamente iniciado el tratamiento de recuperación hemodinámica común a cualquier causa que la origine, debe dirigirse la atención a precisar el origen de la misma..
En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, hepatopatía crónica, medicamentos como ácido acetilsalicílico o AINES, sangramientos digestivos previos, vómitos persistentes, etc.
El examen físico minucioso puede alertarnos, además de los elementos hemodinámico, sobre la presencia de hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral, masa tumoral, etc.
Posteriormente y tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, la Endoscopia es el procedimiento diagnóstico más útil a la vez que nos permite realizar cualquier proceder terapéutico indicado.
Sólo para mencionarla, queremos referirnos a la Radiología convencional, antiguamente muy utilizada, pero que su poca sensibilidad para diagnosticar lesiones inflamatorias difusas, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos, lo engorroso del proceder y además el advenimiento de la Endoscopia con todas sus ventajas diagnóstico-terapéuticas, han hecho de esta, un método poco utilizado.
Finalmente queremos mencionar el uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore que ante la sospecha de Várices Esofágicas, sangrado masivo y sin posibilidades de Endoscopia inmediata, es un método que puede orientarnos en el diagnóstico y servir como terapéutica siempre que se use por personal experimentado.
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